Luftvejshåndtering

Dette er et bud på en tilgang til luftvejshåndtering hos mistænkt eller erkendt COVID19 positive patienter.

Det er en videreudvikling af udkast fra HOC, RH.

Links til litteratur og ressourcer anført i bunden.

Formål

Nedsætte risiko for smitte ved intubation af patienter med erkendt eller mistænkt Covid-19.

Definitioner

HEPA = High-Efficiency Particulate Air

Eksempel på HEPA filter på billedet (kommer i forskellige modeller).

HEPA filter blokerer effektivt corona-viruspartikler og er en central modifikation af luftvejshåndtering hos COVID19-patienter i forhold til vanlig praksis (mange steder i Danmark).

Baggrund

Smitte med coronavirus (SARS-CoV-2) forebygges ved stringent hygiejne, omhyggelig og korrekt brug af personlige værnemidler samt karantæne af smittede patienter. Den særlige bekymring i forbindelse med luftvejshåndtering retter sig mod forstøvning af patientens luftvejssekret og kontaminering af sundhedspersonalet, som enten selv kan blive smittet eller føre virus til andre.

Hvornår skal der intuberes

Ved intubation er målet en hurtig og glat procedure under anæstesi med dyb muskelrelaksering, om muligt uden maskeventilation.

Overvej planlagt intubation i tidlig fase modsat akut intubation i sen fase af hensyn dels til patienten, hvis intubation alligevel bliver nødvendig, da disse patienter som alle andre kritisk syge håndteres sikrest, mens de stadig har reserver, men yderligere skærpet af hensyn til apnøtolerance og sikkerheden ved en rolig procedure.

Monitorering og udstyr

Vanlig moniterering, herunder kapnografi til bekræftelse af tubeplacering.

Derudover anvendes altid HEPA filter, afhængig af situationen, se nedenfor.

OP

Kapnograf er indbygget i anæstesiapparatet og HEPA filter anvendes som vanligt på ekspirationssiden af cirklen v apparatet.

Her på siesta apparat

FAM, traumecenter og stamafdelinger

Der anvendes pose-maske (C-system) eller selvudfoldende (Ruben/Ambu) pose. Der anvendes inline kapnograf placeret distalt for filteret (figur med pose-maske).

Her vist med C-system. Bemærk – der findes HEPA med mere hensigtsmæssigt mindre deadspace, se fx billede i top af siden

Intensiv

Se særskilt instruks for modtagelse af intensiv patient. Der præoxygeneres med posemaske-system med HEPA filter, men uden kapnograf. Efter intubation kobles respiratorslangen direkte på tuben og inline kapnograf fra respirator anvendes til at bekræfte CO2. Sørg for at kalibrere den før intubation. Lokale forhold kan være anderledes, herunder i forhold til kapnografi.

Forberedelse

Værnemidler

  • værnemidler påføres inden patienten nærmes
  • som minimum vandresistent overtrækskittel, tæt FFP maske, full face visir og handsker (værnemidler)
  • vær omhyggelig, få gerne en til at tjekke dig.

Lejring

Rygleje med fokus på optimal lejring

Rationale: at opnå størst apnøtolerance og størst sandsynlighed for ”first pass” succes

Plan og udstyr

Lav vanlig luftvejsvurdering og luftvejsplan

  • Plan A bør som hovedregel være en RSI teknik uden maskeventilation, medmindre anatomiske forhold taler stærkt imod dette
  • Undgå om muligt vågen / sovende fiberoptisk intubation
  • Overvej alternativt teknik med intubation gennem LMA eller trakeostomi
  • Begræns antallet at personer, der er tilstede i lokalet. 3 kan ofte gøre det (intubatør, assistent 1 og 2)
  • Verbaliser plan A+B+C for teamet og alloker roller
  • Sørg for at planen er umiddelbart udførlig, herunder ift medicin og udstyr (en tjekliste til disse patienter med nødvendige udstyr er en stor fordel)

Procedure

  • Den mest erfarne person intuberer

Rationale: størst sandsynlighed for first pass success

  • Anvend videolaryngoskop med ”stand alone” skærm

Rationale: størst mulig afstand mellem intubatør og patientens luftvej, og bedre mulighed for hjælper til at assistere

  • Præoxygenering med FiO2 100% til EtO2 > 90 eller >5 minutter vha tætsluttende maske med monteret HEPA-vent filter (se ovenfor). Anvend moderat CPAP/PEEP. Undgå leak – guidelines anbefaler af den grund V-E greb

Rationale: at minimere behov for ventilation mellem intubationsforsøg. CPAP bedrer shunt fysiologien

  • Anvend anæstesi med dyb muskelrelaksering

Rationale: at undgå hoste

  • Undgå om muligt ventilation mellem induktion og intubation. Acceptér evt lavere saturation

Rationale: at minimere forstøvning

  • Ved mislykket første intubationsforsøg overvej brug af 2. gen. LMA til ventilation/oxygenering fremfor maskeventilation

Rationale: mulighed for intubation gennem LMA eller LMA som bridge til cricothyrodektomi/trakeostomi

  • Overvej tidligt skift til cricothyrodectomi ved fortsatte oxygenerings-problemer
  • Efter intubation tilsluttes respirator (med standard HEPA- filter)
  • Husk korrekt bortskaffelse af affald
  • Efter endt håndtering skarpt fokus på rolig og korrekt trinvis afførelse af personlige værnemidler.

Træning

Som alle kritiske procedurer er det gavnligt at træne det grundigt gennem step-by-step gennemgang og simulation. Vi har materiale på vej om det.

Referencer / links

Leave a Reply